Там был значительный рост в использовании тромбоцитов в качестве средства поддержки гематологических по лечению раковых заболеваний в Соединенных Штатах. Количество рандомизированных клинических испытаниях были недавно завершены, отвечая на вопросы, связанные с порогом для профилактических переливания и предотвращении аллоиммунизация.
Переливания тромбоцитов стоят дорого и связаны с целым рядом побочных эффектов, включая фебрильные реакции, передача вирусной (в частности, цитомегаловирус) [ЦМВ]), и редко бактериальных инфекций, жидкости, перегрузка, трансплантат против хозяина ", гемолиз, и аллоиммунизация. АСКО-авторов, основанные на фактах практике принципа, касающиеся переливания тромбоцитов в настоящее время на стадии окончательного рассмотрения.
Чарльз А. Шиффер, MD, из Wayne State University, Детройт, штат Мичиган, и Харви Клейн, д.м.н., Национальный институт здравоохранения, Балтимор, штат Мэриленд, обзор этих и других вопросов в образовательной сессии на ASCO заседание в этом году. [ 1]
Профилактические переливания
Большинство переливания тромбоцитов приведены для профилактики кровотечений, а не для лечения активного кровотечения. Действительно, случаи серьезных или смертельных кровотечений является крайне низким в большинстве лейкоза или трансплантация испытаний и еще реже у больных с солидными опухолями. У большинства пациентов с серьезными эпизодами кровотечений, другие факторы, включая одновременное коагулопатиях, сепсис, кровотечения и анатомических сайтов, наблюдается у больных с опухолями некротической, могут быть более важными, чем низкое количество тромбоцитов себя. Тщательное медицинское и упреждающего управления часто может улучшить некоторые из этих факторов.
Тромбоцитов ниже 20000 / микролитр (MCL) традиционно были "запуска" для профилактической переливания врачей в Соединенных Штатах в течение последних 20-30 лет, хотя наши европейские коллеги были в целом более консервативны в своих использование переливания тромбоцитов. <20000 цифра была выведена из описательной замечания, сделанные в 1960-х годов, которая предложила увеличение ставки кровоизлияния в пунктах ниже этого числа. Этот вывод сделан, несмотря на тот факт, что те же самые следователи конкретно указано, что нет четко определены пороговые значения, при которых риск кровотечений повышается. [2] Тем не менее, 20000 фигуры взяла на свою собственную жизнь, причем некоторые центры переливания тромбоциты исключительно на основе абсолютных цифрах, с мало внимания уделяется другим клинических факторов.
Недавно рандомизированных испытаниях, проведенных у пациентов с острым лейкозом продемонстрировали поддержку для безопасного снижения порога для профилактических переливания. В 3 исследованиях, взрослых, получающих индукционной терапии острого лейкоза были на профилактическом переливаемой рассчитывает либо 10000 или 20000 / ПДК. [3-5] Был никакой разницы между 2 группами с точки зрения распространенности тяжелых и смертельных кровотечений. Единственным отличием было значительным снижением тромбоцитов использования и стоимость, когда работал нижний порог переливания. Интересно, что большинство эпизодов серьезным кровотечением обычно происходит в тромбоцитах пациентов, у которых были хорошо насчитывает свыше 20000 / ПДК.
Все 3 исследования использовали выше порога переливания больным с активным кровотечением или коагулопатии (наблюдается у пациентов с острым лейкозом и progranuloytic ДВС-синдрома), либо для тех, кто планирует пройти инвазивных процедур. Клинически стабильным пациентам с апластической анемии или миелодисплазия мириться с серьезной и длительной thombocytopenia без серьезных кровотечений в течение длительных периодов времени. Хотя многие из этих пациентов обычно требуют переливания тромбоцитов и в определенное время, они часто получают неуместным профилактических переливаний из-за преувеличенной озабоченности по поводу рисков катастрофических спонтанные кровотечения.
Эти исследования позволяют предположить, что толчком к профилактическим переливания тромбоцитов должна быть снижена до 10000 / ПДК. Некоторые пациенты требуют более высоких порогов и большего числа пациентов, будут по-прежнему не требуют тромбоцитов насчитывает ниже ≤ 10000 / ПДК. Решение переливать следует учитывать клинические особенности каждого пациента, а не оставаться рефлексивные реакции тромбоцитов.
Одного донора против Объединенного концентратов тромбоцитов
Использование одного доноров тромбоцитов получено аферез значительно возросло в последнее десятилетие отчасти потому, что в восприятии одного тромбоцитов доноров лучше переливания продукта. Apheresed тромбоцитов стоят дороже, чем объединенные случайных доноров тромбоцитов концентраты (ПК), а также сравнительные исследования показали, что posttransfusion тромбоцитов и увеличивает частоту аллоиммунизация аналогичные использование 2 препаратов. [6]
С улучшением обследования донорской крови, маловероятно, что не будет заметного различия между 2 тромбоцитов продукции с точки зрения распространения инфекционных болезней передачи. Таким образом, за исключением случаев, когда histocompatible доноров, которые необходимы для alloimmunized больных, нет никаких убедительных причин выбора одного донора над объединенной ПК.
Доза тромбоцитов
Количество единиц переливаемой должна зависеть от целей переливания крови. Для более обычные профилактические переливаний, 5-6 единицы компьютер подходит для средних размеров взрослых и должно увеличить posttransfusion насчитывает больше чем 30,000 / мкл выше базового уровня. Пациенты, которые являются кровотечения или запланированных на хирургические процедуры часто требуют большего количества переливаний, в зависимости от их насчитывает pretransfusion тромбоцитов.
Важно, что врачам надо знать среднее количество тромбоцитов на единицу в своих центрах крови, особенно для аферез коллекции. Многие центры крови теперь разделить свои коллекции одного донора в 2 переливания, и врачи должны знать, являются ли они поставляются с этим потенциально меньших дозах. Важно, чтобы мера posttransfusion шагом для оценки эффективности переливаний управлением. Графов получен сразу после завершения переливания идентичны пунктам закупаемых 1-2 часа позже. [7]
Аллоиммунизация и Огнеупорность для переливания тромбоцитов
Врачи должны подозревать-опосредованных иммунных рефрактерности к переливания тромбоцитов, если posttransfusion увеличение минимальной после более чем 1 переливания. Это может быть подтверждена путем скрининга на наличие lymphocytotoxic (анти-HLA) антител. Histocompatible доноры могут быть определены либо путем сопоставления HLA или с помощью различных тромбоцитов перекрестного сопоставления методов. Если доноры не могут быть легко найден, ведению пациентов могут быть довольно сложными.
Стратегии, которые были полезны у больных с аутоиммунными тромбоцитопения, таких, как высокие дозы кортикостероидов, И. иммуноглобулин, или спленэктомии, имеют мало смысла в больных с Алло иммунную рефрактерности. В alloimmunized кровотечений у пациентов без соответствием доноров, переливание больших объединенных случайными ПК донором являются предпочтительным подходом. Надлежащее управление пациенты испытывают переливании побочные эффекты или те, кто резистентной к переливанию требует тесного и постоянного общения с сотрудниками банка крови.
Рандомизированных испытаний показали, что скорость аллоиммунизация может быть снижена в больных лейкозом получении многочисленных переливаний с использованием обедненного лейкоцитов (фильтрованное) продуктов крови. [6] Это также разумно использовать лейкоцитов бедных продуктов крови у пациентов с хроническим мозга неспособность государства, а также для тех, кто, вероятно, потребует большого количества переливаний тромбоцитов, особенно если предполагается несколько курсов лечения. Это положительно влияет на стоимость и продолжительность переливания крови, в качестве фильтрующего устройства должны быть отсортированы по каждому отдельному переливания.
Существует, однако, растущая тенденция в Канаде и Европе leukodeplete продуктов крови на время сбора данных (так называемые "prestorage" leukodepletion). Следует надеяться, что prestorage leukodepletion вскоре станет универсальной практики в Соединенных Штатах. Дополнительные преимущества для prestorage leukodepletion являются сокращение числа случаев цитокин-опосредованных реакций на переливание крови и снижение в передаче клеточных связанных вирусов, таких как цитомегаловирус.
Тромбопоэтин
Была надежда, что наличие высокоактивных препаратов тромбопоэтин бы уменьшилась необходимость переливания тромбоцитов у большинства пациентов. К сожалению, недавние испытания у пациентов с острым миелолейкозом были разочаровывающими, и будет обсуждаться в абстрактном презентация завтра. Сейчас и в обозримом будущем, похоже, что нет лучшей заменой для переливания тромбоцитов.
