Много еще существуют споры относительно управления пищевода, желудка, поджелудочной железы и рака. Предыдущий клинических испытаниях часто сообщают противоречивые результаты, с окончательным данным несколько и далеко. Один из вопросов, рассматриваемых в исследовании и Красным Associates является трудность в точной постановке больных. [1] Постановка имеет решающее значение для оценки наиболее рандомизированного исследования, если постановка является подозреваемым, то справедливость сравнительные результаты не могут быть уверены. Клинические результаты для обеих местно-распространенным и метастатическим прежнему разочаровывают, поскольку следователи продолжают искать эффективные сопровождающие и комплексное лечение. Многие подходы лечения романа были изучены некоторые обнадеживающие результатов в ранней фазе I и II испытаний. Следует соблюдать осторожность с этим ранним данным, однако, как в третьей фазе испытаний сообщили здесь продемонстрировать. 
Улучшена Постановка Важные рак пищевода?

Доктор Красном и коллеги исследовали использование минимальным хирургия (торакоскопия и лапароскопия, или TS / LS) для постановки раком пищевода. [2] Их исследование было разработано для решения вопроса о том, TS / LS постановку было возможно. Авторы определили "возможно", поскольку более 70% пациентов, имеющих одно из следующих действий:

Три или более негативный узлы выборку thoracoscopically и 1 или более негативный узлы выборку лапароскопически (который будет решительно наводит на мысль о узлов негативного статуса и предложить положительный результат с хирургической резекции), или
Один или более положительных лимфатических узлов, создания узлов-положительного статуса, или
T4 заболевание (первичный непосредственное инвазивные в другом названном анатомические структуры), или далекий метастатическим (M1) заболевание. Любой из этих выводов будет установить пациента как noncandidate для хирургического лечения.

На основании этого предопределенного определения целесообразности, TS / LS постановку было сочтено целесообразным, с 73% пациентов, встречи с одним из трех перечисленных критериев. В общей сложности 134 пациентов были включены в этот процесс, из которых 102 были как право и анализа. Из 73 "возможных" пациентов, 39 были обнаружены один или более положительных лимфатических узлов, 30 были обнаружены негативные лимфатические узлы, и 4 были либо T4 или M1 болезней. Позитивный лимфатических узлов были обнаружены в 10 из 25 пациентов с негативными лимфатических узлов workups по компьютерная томография, магнитно-резонансной томографии и / или эндоскопическое УЗИ. Downstaging произошли у 21% пациентов с подозрением на лимфоузлы болезней, которые оказались негативными узлов. Из 30 пациентов оказались негативными узлов, только 13 пошел прямо к хирургии, ограничивая тем самым возможность сравнить точность TS / LS постановки хирургического результата. В числе 17 nonresected узлов негативных пациентов, 13 получили предоперационной терапии индукции, 2 были обнаружены метастазами, 1 умер, и еще 1 пациент был недоступен для последующих действий.

Из 13 узлов негативные пациенты, которые пошли на операции, 9 были утверждены для узла отрицательными, 3 были признаны положительными узлов, и 1 не имеют адекватной оценке лимфатических узлов.

Не ясно ли это исследование будет иметь никакого влияния на клиническую практику. Хотя 38% пациентов были до-поставлена в условия узловых метастазы, 3 из 13 пациентов (23%), найденные TS / LS быть узлом негативно на самом деле положительные узлов во время операции. Исследователи пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как эта технология должна быть включена в алгоритмы лечения. Иными словами, он не знал, как или, если TS / LS должна использоваться в качестве части стандартной терапии. Последствия последней постановки узловых статуса пациента в управлении пищевода пациентов остается неясной, поскольку никаких конкретных существует директива о том, как эта информация должна быть использована в тактику лечения пациента. TS / LS могут быть полезны в качестве первоначального маневра до планируемого резекция исключить нерезектабельной болезней (T4 или M1) перед тем как перейти к формальному throacotomy / лапаротомии. При этом исследовании результат справедлив, выход в таком подходе будет относительно низкой (4 102 больных).

В комментариях по этому абстрактно, д-р Сюзан Урба подтвердил, что его клинических утилита остается неясным. Конечно, риски и расходы должны быть взвешены против любых потенциальных выгод. В настоящее время управление рака пищевода не значительно варьируется по сцене. Предположительно, в качестве лечения становится более сложной, различая между этапами станут более важными. Сейчас, улучшенная точность постановки может иметь решающее значение для повышения значимой оценке пациентов участвовали в клинических испытаниях. Тем не менее, данные не подтверждают текущее использование TS / LS в обычное хирургическое лечение рака пищевода.
Есть дополнительная радиационная лучше?

В межгрупповых суде Минска и соратники стремились определить, что приобрели за счет увеличения дозы радиации, и по какой цене, у пациентов, получающих одновременное химиолучевой терапии как первичное лечение местно-распространенным раком пищевода. [3] в скобках, а пациенты с обоими и аденокарциномы плоскоклеточный рак пищевода, имеют право на зачисление, 85% пациентов был диагностирован плоскоклеточный рак. Этот факт является довольно необычным, поскольку большинство рака пищевода являются аденокарцинома.

Пациенты были разделены по гистологическая диагностика опухолей, размер опухоли, и потеря веса. Все пациенты получали химиотерапию же режим непрерывной инфузии 5-фторурацила (5-ФУ) в течение 4 дней с болюсным цисплатин в 1 день в неделю 1 и 5 при излучении, а затем повторить через 4 недели после завершения излучения. Пациенты были рандомизированы на получение либо стандартных доз (50,4 Гр) или высокой дозе (64,8 Гр) лучевой терапии (RT).

Заранее спланированный промежуточный анализ на момент заявки на участие из 230 пациентов показало, медиана выживаемости 17,5 месяца в стандартной дозе рукой, с Медиана выживаемости 12,9 месяца в высоких дозах руку. 2-летняя выживаемость составила 33% для стандартной руку и 24% за высокие дозы рукой. Статистический анализ показал, что шансы на выживание улучшения с высокой дозы лечения лишь 2,4%. Как и ожидалось, токсичность была выше в высоких дозах руку, с дисбалансом в лечении смертность в высоких дозах ARM (11 против 2). Все высокие дозы рука смерти произошли до максимальных дозах РТ вводились, предполагая, что некоторые другие неопределенные переменная была ответственной.

Как было показано ранее в обращении с другими солидными опухолями, "больше" не всегда "лучше". Стандартная доза РТ (с одновременной химиотерапией) для окончательного лечения рака пищевода является 50,4 Гр, а также более высоких дозах, не представляется оправданным.
Рак поджелудочной железы: Пытаясь улучшить лечение

Остается неурегулированным вопрос о послеоперационного лечения рака поджелудочной железы. GITSG оригинальных исследований, которые нашли излучения плюс 5-ФУ быть выше послеоперационной терапии, была чревата протокол нарушения и материально-технических проблем. Судебная EORTC, которые пытались повторить исследование GITSG, не поддержали этот подход chemoradiation как полезные.

В новом исследовании, Neoptolemos и коллег [4] начисленные на два вопроса: Does химиолучевой терапии (40 Гр в Сплите, конечно, с 5-ФУ, заданных на 3 первых и последних 3 Дня РТ) добавить на выживание, и не длительное лечение с 5 -- FU / лейковорин (LV) (ежедневный X 5 Mayo Clinic график) улучшить выживание? Настоящее исследование было, прежде всего, 2 х 2 конструкции, с оружием исследовании показано в Таблице 1.

Таблица 1. Дизайн исследования рака поджелудочной железы Судебная Наблюдение (Control Arm) Химиотерапия (5-ФУ/ЛВ)
Химиолучевой терапии Химиолучевой терапии и химиотерапии


Тем не менее, в местах, где институциональные нормы позволяют химиолучевой терапии, пациенты были рандомизированы на химиолучевой терапии с химиотерапией или без них; в учреждениях, где химиолучевой терапии не используется, пациенты были рандомизированы на замечание В. химиотерапии. Таким образом, есть 3 различных исследуемых групп населения: те, в 2 х 2 порции (285 пациентов), а также в двух других randomizations (188 ограничиваются наблюдением С. химиотерапии и 68 ограничено химиолучевой терапии против химиолучевой терапии + 5-ФУ/ЛВ).

Был нет пользы для выживания больных, получающих химиолучевой терапии. Однако, как представляется, будет преимуществом для выживания больных, получающих Mayo Clinic 5-ФУ/ЛВ В.С. наблюдения, однако это верно лишь для тех пациентов, не рандомизированных к химиолучевой терапии; в 2 х 2 раздела исследования, это преимущество не было видно .

Эти результаты ролях дальнейшие сомнения относительно полезности химиолучевой терапии в адъювантной терапии резекции поджелудочной железы. Следует отметить, что первоначально суд дал обеим GITSG химиолучевой терапии и системной химиотерапии 5-ФУ на неопределенный срок. Поэтому трудно определить, какая, если один, компонента была полезной.

Следователи дальнейшей оценки вопрос о химиотерапии наблюдения С. в своем следующем суде, так как это исследование не дает надежных данных в этой области. По словам доктора Дугласа Эванс, обсуждения, отметил, было бы странным, 5-ФУ/ЛВ, которое имеет очень мало активности в странах с развитой рак поджелудочной железы, чтобы предложить выживания преимущество в адъювантной терапии. Последующее исследование будет выглядеть на 3 оружия: наблюдение, 5-ФУ/ЛВ и гемцитабина.

Никогда не был сильно верующим в химиолучевой терапии при этом заболевании, я могу найти данные достаточно убедительных заставляют меня обычно не рекомендую. Сторонники химиолучевой терапии были быстро указывать в дискуссию о том, что доза радиации и графика (40 Гр, в 2 недели лечения, 1-недельный перерыв, а затем более 2 недель лечения), не отвечает современным стандартам. Тем не менее, это единственная доза и график, которые были сообщены (в оригинале суд GITSG), чтобы быть полезным.
BAY12-9566 VS гемцитабин

В суде этап III Национального института Канады совместной группой испытаний, Мур и его коллеги смотрели на ингибитор роман металлопротеиназы, BAY12-9566, VS-стандартная доза гемцитабина в лечении больных с распространенным раком поджелудочной железы. [5] пациентов было выявлено или нерезектабельной болезней и без предварительной терапии; 275 больных имели право. На данный момент 239 смертей произошли. Таким образом, выживанию данные пожилые. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. BAY12-9566 VS гемцитабин Гемцитабин BAY12-9566
Выживаемости без прогрессирования 3,4 мес 1,7 мес
Общая выживаемость (медиана) 6,7 мес 3,7 мес
Общей выживаемости (1 год) 25% 10%


Это МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ ингибитора не является активным агентом в странах с развитой рак поджелудочной железы. Сейчас, гемцитабин остается стандартом лечения этой болезни.
Лечение раком желудка

Раком желудка является сложной задачей для лечения. Исследование фазы III рандомизированных пациентов с раком желудка, чтобы получать либо МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ marimastat ингибитора или плацебо. [6] путаницу аспектом этого исследования является определение населения. Были исключены пациенты, включенные в исследование могло быть получено до химиотерапии, если бы они ответили на лечение или, если болезнь оставалась стабильной, однако пациенты, которые имели первоначальный прогресс, проходя лечение. Либо местно-распространенным или метастатическим является приемлемым. Пациенты могут также претерпели лечебные резекция но потом повторяется, с или без последующей химиотерапией. Тем не менее, несмотря на трудности в определении популяции пациентов, результатов судебного разбирательства, интригующий.

Лечились в общей сложности 369 пациентов. Хотя выживания различия не были значимыми на первый анализ, последующая оценка более зрелым данные показали значительные улучшения в области выживания для тех, кто в marimastat руки (табл. 3).
Таблица 3. Выживаемость после Marimastat или плацебо Marimastat Placebo
Общая выживаемость (медиана) 167 дней 135 дней (P =. 046)
1-летняя выживаемость (%) 20 14 (р =. 12)


Marimastat хорошо переносится, с костно-мышечной болью, которые являются главным токсичности. Интересно, что выживание Разница была видна только в тех пациентов, которые ранее получали химиотерапию, а не в ранее не получавших лечения пациентов.

Каковы последствия для практики? К сожалению, их нет в это время. Замечания требуют подтверждения, а также испытания с более равномерным населения было бы полезно. Результаты обнадеживают, и дальнейшие исследования будут с тревогой ожидали.

Два дополнительных испытаний представил существу отрицательным результатам для адъювантной химиотерапии распространенным раком желудка. Во-первых, [7] предоперационная и послеоперационная химиотерапия (этопозид / доксорубицин / цисплатин данным предварительного оперативно и 5-FU/leucovorin после операции) и хирургии были сопоставлены с только хирургическое. Хотя пользу сообщили больных с 7 или более положительных лимфатических узлов, это ретроспективный анализ подмножеству генерируемый вывод имеет мало клинических полезности.

Во-вторых, [8] пациентам были даны либо хирургии в одиночку или с послеоперационным 5-FU/cisplatin (5-ФУ 1000 мг / м 2 в день х 5 дней непрерывной инфузии и цисплатин 100 мг / м 2 х 1 день) 4 циклов. Были рандомизированы в общей сложности 278 пациентов, хотя и более широкого исследования, население было запланировано. Результаты приведены в таблице 4.
Таблица 4. Выживаемость после операции с или без послеоперационных адъювантной химиотерапии Хирургия + 5-FU / цисплатин Только хирургия
Медиана выживаемости 46 Mo 44 Mo
2-летняя выживаемость 65% 64%
4-летняя выживаемость 51% 47%


Химиотерапия сама по себе не кажутся полезными в адъювантной терапии резекции желудка рак.